關(guān)于開展惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知

市醫(yī)療保障局  市民政局  市財(cái)政局  市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局

市衛(wèi)生健康委員會(huì)  市總工會(huì)  市慈善總會(huì)  市稅務(wù)局

中國銀保監(jiān)會(huì)南通監(jiān)管分局

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局中國銀保監(jiān)委員會(huì)江蘇省監(jiān)管局關(guān)于促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號(hào)）要求，加快建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助、互助醫(yī)療為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，不斷滿足人民群眾多樣化多層次的醫(yī)療保障需求，經(jīng)研究，在我市開展惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“醫(yī)保南通?！保，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府以及市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，以提升人民群眾健康保障水平為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等銜接融合發(fā)展，更好地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，提高人民群眾的獲得感和幸福感?！?/p>

二、基本原則

（一）政府指導(dǎo)，市場運(yùn)作。市醫(yī)療保障行政部門制定惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇，通過公開招標(biāo)確定保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格和承辦保險(xiǎn)公司。為分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，由多家保險(xiǎn)公司組成“共保體”（含聯(lián)合體），其中一家為主承保保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司按照“政府指導(dǎo)、市場運(yùn)作、保本微利、便民利民”的原則，在政府相關(guān)部門指導(dǎo)下開展“醫(yī)保南通?！睒I(yè)務(wù)。

（二）自愿參保，普惠大眾。南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，下同）不限年齡、不限既往癥，均可購買“醫(yī)保南通?！?。“醫(yī)保南通?！币?2個(gè)月為一個(gè)保險(xiǎn)年度。非南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不得購買。

（三）政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)參保。南通市職工醫(yī)保參保人員可使用不超過醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余的70%為本人及其配偶、子女、父母和配偶的父母購買“醫(yī)保南通保”，也可以現(xiàn)金等方式購買。通過醫(yī)療保險(xiǎn)階段性降費(fèi)等方式，鼓勵(lì)企業(yè)為員工集體參加“醫(yī)保南通?！?。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)（商會(huì)）、慈善機(jī)構(gòu)等組織為醫(yī)療救助對(duì)象等特定人群全額或定額購買“醫(yī)保南通?！?。

（四）銜接醫(yī)保，分層保障?！搬t(yī)保南通?！钡谋Ｕ戏秶裱c城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障邊界清晰的原則。突破醫(yī)保目錄、突破既往病史、突破病種限制，對(duì)基本醫(yī)療保障不足部分發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，著重將政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用個(gè)人自付部分、政策范圍外住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用以及部分非住院期間政策范圍外特定高額腫瘤藥品等納入保障，并大幅度降低免賠額，普惠參保人員，同時(shí)將部分罕見病納入保障，切實(shí)緩解參保人員因病致貧、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的問題。

（五）公益導(dǎo)向，保本微利?！搬t(yī)保南通保”作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，建立規(guī)范運(yùn)作、保本微利為導(dǎo)向的運(yùn)營機(jī)制。充分考慮我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及城鄉(xiāng)居民的消費(fèi)水平，合理確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障水平，合理控制利潤。若年度收支盈余超過10%，則下調(diào)下一年度保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或提高保障待遇。同時(shí)，進(jìn)一步完善產(chǎn)品價(jià)格及待遇標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升項(xiàng)目的可持續(xù)性。

（六）一站結(jié)算，便民惠民。參保人員可通過微信公眾號(hào)“醫(yī)保南通?！?、南通醫(yī)保APP等多種渠道購買“醫(yī)保南通?！?，也可通過短信委托方式委托醫(yī)保部門購買，使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買可直接劃轉(zhuǎn)；參保人員出院時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助劃卡結(jié)算后的自付和自費(fèi)部分，直接進(jìn)入“醫(yī)保南通保”系統(tǒng)一站式結(jié)算。

三、項(xiàng)目內(nèi)容

（一）試行時(shí)間

項(xiàng)目試行時(shí)間三年，2021年度保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為296元/人。

（二）保障待遇

1. 住院醫(yī)療自付費(fèi)用保障

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生費(fèi)用經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇補(bǔ)償后的個(gè)人承擔(dān)部分，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

2. 住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用保障

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對(duì)于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

3. 非住院范圍外高額特定腫瘤藥品保障

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在非住院期間發(fā)生15種醫(yī)保范圍外高額特定腫瘤靶向用藥和免疫治療藥品（根據(jù)國家醫(yī)保目錄變化情況作動(dòng)態(tài)調(diào)整）的費(fèi)用，經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇補(bǔ)償后個(gè)人承擔(dān)的部分，扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對(duì)于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

4. 重度惡性腫瘤補(bǔ)償金

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次確診為重度惡性腫瘤，可一次性享有1萬元惡性腫瘤補(bǔ)償金。若被保險(xiǎn)人連續(xù)參保滿5年且5年內(nèi)未享受本補(bǔ)充保險(xiǎn)任何保險(xiǎn)待遇的，則給付補(bǔ)償金提高至2萬元。

5. 罕見病保障

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人首次確診10種罕見病，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的，經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或其他途徑獲得補(bǔ)償后剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)保目錄內(nèi)外，住院、門急診、門特門慢等），在按年扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

6. 參保人員另可獲得增值健康管理服務(wù)，每年動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（“醫(yī)保南通?！贝黾?xì)則詳見南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站）

（三）承保機(jī)構(gòu)

經(jīng)公開招標(biāo)，確定平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司、中國太平洋人壽保險(xiǎn)有限公司南通中心支公司（中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司）、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司（利安人壽保險(xiǎn)股份有限公司南通分公司）、陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司（紫金財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司）、中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通市中心支公司組成共保體，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司為主承保。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市成立“醫(yī)保南通保”推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由市醫(yī)療保障局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市總工會(huì)、市慈善總會(huì)、國家稅務(wù)總局南通市稅務(wù)局、中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)南通監(jiān)管分局相關(guān)負(fù)責(zé)同志組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣（市）、區(qū)政府要高度重視“醫(yī)保南通?！惫ぷ鳎闪⑾鄳?yīng)的推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將開展此項(xiàng)工作作為提高民生保障、緩解因病致貧問題的重要措施，充分發(fā)揮基層組織的作用，鼓勵(lì)居民主動(dòng)參保，動(dòng)員基層政府、慈善機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、愛心人士等為救助對(duì)象、特定困難人群全額或定額補(bǔ)助購買，完成下達(dá)的指導(dǎo)性目標(biāo)任務(wù)，確保組織到位，推進(jìn)有力。

（二）分工合作、協(xié)同推進(jìn)。各成員單位要按照各自職責(zé)抓好“醫(yī)保南通?！蓖七M(jìn)的各項(xiàng)工作。市醫(yī)療保障局作為牽頭部門，要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)承保單位做好推廣宣傳工作，把“醫(yī)保南通保”的惠民政策傳遞給廣大參保人員，指導(dǎo)縣（市）、區(qū)醫(yī)保部門協(xié)助做好參保業(yè)務(wù)工作，指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)做好信息互聯(lián)互通和信息共享平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保南通保”住院費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算；市民政局要加大推動(dòng)最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員等群體參保的工作力度；市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局重點(diǎn)指導(dǎo)原建檔立卡低收入人口參加“醫(yī)保南通保”；市衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)共同為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做好系統(tǒng)對(duì)接和宣傳推廣工作；市總工會(huì)要加強(qiáng)特困職工及其家庭成員大重病患者參保的宣傳發(fā)動(dòng)，鼓勵(lì)工會(huì)為困難職工購買“醫(yī)保南通保”；市慈善總會(huì)對(duì)患大病的困難人員和家庭，在參保時(shí)給予資助；市稅務(wù)局要落實(shí)好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；中國銀保監(jiān)會(huì)南通監(jiān)管分局負(fù)責(zé)監(jiān)管承保機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為，督促承保機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展“醫(yī)保南通?！睒I(yè)務(wù)。要充分發(fā)揮各行業(yè)商會(huì)、協(xié)會(huì)的作用，推動(dòng)會(huì)員單位積極推進(jìn)參保工作。

（三）強(qiáng)化宣傳，深入人心。市相關(guān)部門要通過新聞發(fā)布會(huì)、廣播電視報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等多種形式，全方位宣傳“醫(yī)保南通保”政策，做到家喻戶曉，讓廣大老百姓充分理解“醫(yī)保南通?！钡幕菝裉厣３斜C(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)作為，深入街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村居、工廠企業(yè)宣傳講解，做到參保人員人人知曉產(chǎn)品保障待遇和權(quán)益義務(wù)，不得虛假宣傳、夸大宣傳。各相關(guān)單位要自覺遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)守廉政紀(jì)律，共同營造“醫(yī)保南通保”健康有序推進(jìn)的良好氛圍。

本通知自發(fā)布之日起施行。

（此件公開發(fā)布）

政策解讀：市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于開展惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》的政策解讀